INSTRUÇÃO NORMATIVA N°98, DE 5 DE DEZEMBRO DE 2003

O texto é um tanto quanto extenso, contudo, na Seção II sugerimos que o RH faça atenta leitura para compreender sobre emissão de CAT para suspeita diagnóstica de LER  e DORT, e demais procedimentos, caso claro seja encaminhado o paciente ao INSS, pois nem sempre se faz necessário quando da emissão de CAT preventiva.

Aprova Norma Técnica sobre Lesões por Esforços repetitivos – LER ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao trabalho – DORT.
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL :
Lei n° 8.112, de 24 de julho de 1991;
Lei n° 8.213, de 24 de julho de 1991;
Decreto n° 3.048, de 6 de maio de 1999.

A DIRETORIA COLEGIADA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, em Reunião Extraordinária realizada no dia 5 de dezembro de 2003, no uso da competência que lhe confere o Decreto n° 4.688, de 7 de maio de 2003,
Considerando a necessidade de rever a Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho-DORT, aprovada pela Ordem de Serviço INSS/DSS n° 606, de 5 de agosto de 1998, em razão das constantes reivindicações da população trabalhadora;
Considerando a necessidade de simplificar, uniformizar e adequar a atividade de médico pericial frente ao atual nível de conhecimento da síndrome das Lesões por Esforços Repetitivos-LER, e dos Distúrbios osteomusculares Relacionados ao Trabalho-DORT;
Considerando a evolução da Medicina do Trabalho, da Medicina Assistencial e Preventiva e dos meios de diagnósticos, bem como a nova realidade social, resolve:
Art. 1º Aprovar a Norma Técnica sobre Lesões por Esforços Repetitivos ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho, constante do anexo, a qual possui duas seções:
SEÇÃO I - Atualização clinica: Lesões por Esforços Repetitivos ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho.
SEÇÃO II – Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa.
Art. 2º O Diretor de Benefícios, por meio de orientação interna, definirá as rotinas e os procedimentos a serem adotados pelas áreas de Perícia Médica e de Reabilitação Profissional.
Art. 3º Esta Instrução Normativa entra em vigor na data de sua publicação e revoga as disposições em contrário, especialmente a Ordem de Serviços INSS/DSS nº 606 de 5 de agosto de 1998.
TAITI INENAMI
Diretor Presidente
JOÃO ERNESTO ARAGONÉS VIANNA
Procurador – Chefe da Procuradoria Federal Especializada
JOÃO ÂNGELO LOURES
Diretor de Orçamento, Finanças e Logística
LÚCIA HELENA DE CARVALHO
Diretora de Recursos Humanos
CARLOS ROBERTO BISPO
Diretor da Receita Previdenciária
BENEDITO ADALBERTO BRUNCA
Diretor de Benefícios
ANEXO I
INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC, Nº98
DE 5 DE DEZEMBRO DE 2003
SEÇÃO I
ATUALIZAÇÃO CLINICA DAS LESÕES POR ESFORÇOS REPETITIVOS (LER) DISTURBIOS OSTEOMUSCULARES RELACIONADOS AO TRABALHO.

1. 
   INTRODUÇÃO

As lesões pro Esforços Repetitivos (LER) ou Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT)

têm se constituído em grande problema da saúde publica em muitos dos paises industrializados.

A terminologia DORT tem sido preferida pro alguns autores em relação a outros tais como: Lesões pro Traumas Cumulativos (LTC), Lesões por Esforços Repetitivos (LER), Doença Cervicobraquial Ocupacional (DCO), e Síndrome de Sobrecarga Ocupacional (SSO), por evitar que na própria denominação já se apontem causas definidas (como por exemplo: “cumulativo” nas LTC e “repetitivo” nas LER) e os efeitos (como por exemplo “lesões” nas LTC e LER).

Para fins de atualização desta norma, serão utilizados os termos Lesões por Esforços Repetitivos/Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (LER/DORT).

1. 
   CONCEITO

Entende-se LER/DORT como uma síndrome relacionada ao trabalho, caracterizada pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como: dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, mas podendo acometer membros inferiores. Entidades neuroortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que podem ser identificadas ou não. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente. São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva e determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas músculo-esqueléticas contra a gravidade. A necessidade de concentração e atenção do trabalhador para realizar suas atividades e a tensão imposta pela realização do trabalho, são fatores que interferem de forma significativa para a ocorrência das LER/DORT. O Ministério da Previdência e o Ministério da Saúde, respectivamente, por meio do Decreto nº 3.048/99, organizaram uma lista extensa, porém exemplificada, de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho.

1. 
   ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E LEGAIS

Com a advento da Revolução Industrial, quadros clínicos decorrentes de sobrecarga estática e dinâmica do sistema osteomuscular tornaram-se mais numerosos. No entanto apenas a partir da segunda metade do século, esses quadros osteomusculares adquiriram expressão em numero e relevância social, com a racionalização e inovação técnica na industria, atingindo, inicialmente, de forma particular, perfuradores de cartão. A alta prevalência das LER/DORT tem sido explicadas por transformações do trabalho e das empresas. Estas têm se caracterizado pelo estabelecimento e metas e produtividade, considerando apenas as suas necessidades, particularmente a qualidade dos produtos e serviços e competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites físicos e psicossociais. Há uma exigência de adequação dos trabalhadores as características organizacionais das empresas, com intensificação do trabalho e padronização dos procedimentos, impossibilitando qualquer manifestação de criatividade e flexibilidade, execução de movimentos repetitivos, ausência e impossibilidade de pausas espontâneas, necessidade de permanência em determinadas posições pro tempo prolongado, exigência de informações especificas, atenção para não errar e submissão a monitoramento de cada etapa dos procedimentos, alem de mobiliário, equipamentos e instrumentos que não propiciam conforto.

Entre vários paises que viveram epidemias de LER/DORT estão a Inglaterra, e os paises escandinavos, o Japão, os Estados Unidos, a Austrália e o Brasil.A evolução das epidemias nesses paises foi variada e alguns deles continuam ainda com problemas significativos.

O advento as LER/DORT em grande numero de pessoas, em diferentes paises, provocou uma mudança no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforço físico, é mais desgastante que o trabalho leve,envolvendo esforço mental, com sobrecarga dos membros superiores e relativo gasto de energia.

No Brasil as LER/DORT foram primeiramente descritas como tenossinovite ocupacional. Foram apresentados, no XII Congresso Nacional de Prevenção de Acidentes do Trabalho – 1973, casos de tenossinovites ocupacional em lavanderias, limpadoras, e engomadeiras, recomendando-se que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operavam intensamente com as mãos.

No campo social, sobretudo na década de 80, os sindicatos dos trabalhadores em processamento de dados travaram uma luta pelo enquadramento da tenossinovite como doença do trabalho.

Monteiro (1995) descreve com detalhes a trajetória do processo de reconhecimento das LER/DORT no Brasil. Em novembro de 1986, a direção geral do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) publicou a Circular de Origem nº501.001.55 nº10, pela qual orientava as superintendências para que reconhecessem a tenossinovite como doença do trabalho, quando resultante de “movimentos articulares intensos e reiterados, equiparando-se nos termos do parágrafo 3º, do artigo 2º da lei nº 6.367, de 19/10/76, a um acidente de trabalho”. Ainda nessa Circular, há referência a” todas as afcções que, relacionadas ao trabalho, resultem de sobrecarga das bainhas tendinosas, do tecido peritendinoso e das inserções musculares e tendinosas, sobrecarga essa a que, entre outras categorias profissionais, freqüentemente se expõem digitadores de dados, mecanógrafos, datilógrafos, pianistas, caixas, grampeadores, costureiras e lavadeiras.

Em 6 de agosto de 1987, o então Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, com base em pareceres do então Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e INAMPS, constantes no processo nº 30.000.006119/87, originado de requerimento do Sindicato dos Empregados e Empresas de Processamento de Dados do Estado do Rio de Janeiro, publicou a portaria nº4.062, reconhecendo que a “tenossinovite do digitador” podia ser considerada uma doença ocupacional. Também essa portaria enquadrava a “síndrome” no parágrafo 3º do artigo 2º da lei nº6.379/76 como doença do trabalho e estendia a peculiaridade do esforço repetitivo a determinadas categorias, além dos digitadores tais como, pianistas entre outros.

Em 23-11-90, o Ministro do Trabalho publicou a Portaria nº3.751 alterando a NR 17 e atualizando a Portaria nº 3.214/78. Embora não se trata-se de uma Portaria exclusiva para a prevenção das LER/DORT, abordava aspectos das condições de trabalho que propiciavam a ocorrência dessa síndrome.Estabelecia, por exemplo, que “nas atividades que exigissem sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e partir da analise ergonômica do trabalho”, o sistema de avaliação do desempenho para efeito de remuneração e vantagens de qualquer espécie devia levar em consideração as repercussões sobre a saúde do trabalhador. Também estabelecia pausas para descanso e para as atividades de processamento eletrônico de dados, limitava a oito mil o numero Maximo de toques por hora e a cinco horas o tempo Maximo efetivo de trabalho de entrada de dados na jornada de trabalho.

Em 1991, o então Ministério unificado do Trabalho e da Previdência Social, na sua série Normas técnicas para Avaliação de Incapacidade, publicou as normas referentes às LER, que continham critérios de diagnóstico e tratamento, ressaltavam aspectos epidemiológicos com base na experiência do Núcleo de saúde do trabalhador do INSS de Minas Gerais, descrevendo casos entre diversas categorias profissionais, tais como: digitador, controlador de qualidade, embalador, enfitadeiro, montador de chicote, montador de tubos de imagem. Operador de maquinas, operador de terminais de computador, auxiliar de administração, auxiliar de contabilidade, operador de telex, datilógrafo, pedreiro, secretario, , técnico administrativo, telefonista, auxiliar de cozinha e copeiro, eletricista, escriturário, operador de caixa, recepcionista, faxineiro, ajudante de laboratório, viradeiro e vulcanizador.

Em 1992, foi a vez do Sistema Único de Saúde por meio da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e das Secretarias de Estado do Trabalho e Ação Social e da Saúde de Minas Gerais publicarem resoluções sobre o assunto.

Em 1993, o INSS publicou uma revisão das suas normas sobre LER, ampliando se conceito,reconhecendo na sua etiologia além dos fatores biomecânicos , os relacionados a organização do trabalho.

Em 1998, em substituição as normas de 1993, o INSS publicou a OS nº 606/98, objeto de presente revisão.

1. 
   FATORES DE RISCO

O desenvolvimento das LER/DORT é multicausal, sendo importante analisar os fatores de risco envolvido direta ou indiretamente. A expressão “fator de risco” designa, de maneira geral, os fatores de trabalho relacionados com as LER/DORT.Os fatores foram estabelecidos na maior parte dos casos, por meio de observações empíricas e depois confirmados com estudos epidemiológicos.

Os fatores de riscos não são independentes.Na prática, há a interação destes fatores nos locais de trabalho. Na identificação dos fatores de risco, deve-se integrar as diversas informações.

Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes, dentre outros:

a)a região anatômica exposta aos fatores de risco;

b)a intensidade dos fatores de risco;

c)a organização temporal das atividades (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários);

d)o tempo de exposição aos fatores de risco.

Os grupos de fatores de risco das LER podem ser relacionados com (Kuorinka e Forcier, 1995):

a)o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão.A dimensão do posto de trabalho pode forçar os indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

b)o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos. A pressão mecânica localizada é provocada pelo contato físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramentas com tecidos moles do corpo e trajetos nervosos;

c)as posturas inadequadas.Em relação à postura existem três mecanismos que podem causar as LER/DORT:

c.1) os limites da amplitude articular;

c.2) a força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre as articulações e músculos;

c.3) as lesões mecânicas obre os diferentes tecidos;

d)a carga osteomuscular. A carga osteomuscular pode ser entendida como a carga mecânica decorrente:

d.1) de uma tensão (por exemplo a tensão do bíceps)

d.2) de uma pressão ( por exemplo a pressão sobre o canal do carpo);

d.3) de uma fricção (por exemplo, a fricção de um tendão sobre a sua bainha);

d.4) de uma irritação (por exemplo, irritação de m nervo)

Entre os fatores que influenciam a carga osteomuscular, encontramos: a força, a repetitividade, a duração da carga, o tipo de preensão, a postura do punho e o método de trabalho;

e)a carga estática. A carga estática esta presente quando um membro é mantido numa posição que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático). Três aspectos servem para caracterizar a presença e posturas estáticas: a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua organização e conteúdo;

f)a invariabilidade da tarefa. A invariabilidade da tarefa implica monotonia fisiológica e/ou psicológica;

g)as exigências cognitivas. As exigências cognitivas podem ter m papel no surgimento das LER/DORT, seja causando um aumento de tensão muscular, seja causando uma reação mais generalizada de estresse;

h)os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho. Os fatores psicossociais do trabalho são as percepções subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplo de fatores psicossociais podemos citar: considerações relativas à carreira, à carga e ritmo de trabalho e ao ambiente social e técnico do trabalho. A “percepção” psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado as características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situação social do trabalho.

1. 
   DIAGNOSTICO

Reproduzimos abaixo, parte do fascículo 105, Série ª Normas e Manuais Técnicos, do Ministério da Saúde (2001), que detalha procedimentos diagnósticos.

O diagnostico LER/DORT consiste, como em qualquer caso, nas etapas habituais de investigação clinica, com os objetos de se estabelecer a existência de uma ou mais entidades nosológicas, os fatores etiológicos e de agravamento:

a)história da moléstia atual – As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT são a dor localizada,irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga, e sensação de peso. Muitos relatam formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). São queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clinico.

É importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variação do tempo.

O inicio dos sintomas é insidioso, com predominância nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alivio com o repouso noturno e nos finais de semana. Poucas vezes o paciente se da conta de sua ocorrência precocemente. Por serem intermitentes, de curta duração e de leve intensidade, passam por cansaço passageiro ou “mau jeito”. A necessidade de responder as exigências do trabalho, o medo do desemprego, a falta de informação e outra contingências, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesse ocorrendo.

Aos poucos, os sintomas intermitentemente tornam-se presentes por mais tempo durante a jornada de trabalho e, as vezes passam a invadir a noite e finais de semana.Nessa faze, há um aumento relativamente significativo de pessoas que procuram auxilio médico, pro não conseguirem mais responder á demanda da função. No entanto, nem sempre conseguem obter informações dos médicos sobre os procedimentos adequados para conter a progressão do problema.

Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatórios e sessões de fisioterapia, que “mascaram” transitoriamente os sintomas, sem que haja ação de controle de fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permanece, assim, submetido a sobrecarga estática e dinâmica do sistema músculo-esquelético, e os sintomas evoluem de forma tão intensa, que sua permanência no posto de trabalho se as custas de muito esforço. Não ocorrendo mudanças nas condições de trabalho, há grandes chances de piora progressiva do quadro clinico.

Em geral, o alerta só ocorre para o paciente quando os sintomas passam a existir, mesmo pro ocasião da realização de esforços mínimos, comprometendo a capacidade funcional, seja no trabalho ou em casa.

Com o passar do tempo, os sintomas aparecem espontaneamente e tendem a se manter continuamente, com a existência de crise de dor intensa, geralmente desencadeadas por movimentos bruscos, pequenos esforços físicos, mudanças de temperatura ambiente, nervosismo, insatisfação e tensão.Às vezes, as crises ocorrem sem nenhum fator desencadeante aparente. Essas características já fazem de um quadro mais grave de dor crônica, que merecerá uma abordagem especial por parte do medico, integrado em uma equipe multidisciplinar.

Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma função e varias de suas atividades cotidianas são comprometidas.

É comum que se identifiquem evidências de ansiedade, angustia, medo e depressão, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional, como do pessoal. Embora esse sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes, com longo tempo de evolução, as vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas também os apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmas condições enfrentam, seja pela duração e dificuldade de tratamento, seja pela necessidade de peregrinação na estrutura burocrática da Previdência Social, seja pelas repercussões nas relações com a família, colegas e empresa.

Especial menção deve ser feita em relação à dor crônica do pacientes com LER/DORT. Trata-se de um quadro caracterizado por dor continua, espontânea, atingindo segmentos extensos, como crises álgicas de duração variável e existência de comprometimento importante das atividades da vida diária. Estímulos que, a principio não deveriam causar dor, casam sensação de dor intensa, acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento. Os achados de exames físicos podem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementares nada evidenciam, restando apenas as queixas do paciente, que, por definição, são subjetivas. O tratamento convencional para a dor aguda não produz efeito significativo, e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, parece incompreensível que pacientes há muito tempo afastados do trabalho e sob tratamento, apresentem melhora pouco significativa e mantenham períodos de crises intensas.

Essa situação freqüentemente desperta sentimentos de impotência e “desconfiança” no medico, que se julga “enganado” pelo paciente, achando que o problema é de ordem exclusivamente psicológica ou de tentativa de obtenção de ganhos secundários. Do lado d alguns pacientes, essa evolução extremamente incômoda e sofrida, trás depressão e falta de esperança, despertando o sentimento de necessidade de “provar a todo custo” que realmente tem o problema e que não se trata de “invenção da as cabeça”.

b)Investigação dos diversos aparelhos – como em qualquer caso clinico, é importante que outros sintomas ou doenças sejam investigados.

A pergunta que se deve fazer é:tais sintomas ou doenças mencionadas podem ter influência na determinação e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumas situações que podem causar ou agravar sintomas do sistema músculo-esquelético e do sistema nervoso periférico, como pro exemplo: trauma, doenças do colágeno, artrites, diabetes mellitus, hipotiroeidismo, anemia megaloblástica, algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondite anquilosante, esclerose sistêmica,, polimiosite, gravidez e menopausa.

Pra ser significativo como causa, o fator não-ocupacional precisa ter intensidade e freqüência similar àquela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma patologia não ocupacional não descarta de forma alguma a existência concomitante de LER/DORT. Não esquecer que um paciente pode ter dois ou três problemas ao mesmo tempo. Não há regra matemática nesse caso: é impossível determinar com exatidão a porcentagem de influencia de fatores laborais e não laborais e freqüentemente a evolução clinica os dá maiores indícios a respeito.

Do ponto de vista da legislação previdenciária, havendo relação com o trabalho, a doença é considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados com a atividade laboral.

c)Comportamentos e hábitos relevantes – hábitos que possam causar o agravar sintomas do sistema músculo-esquelético devem ser objeto de investigação: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grandes quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento manual de carro, o ato de dirigir etc.

Essas atividades acima citas geralmente agravam o quadro de LER/DORT, mas dificilmente podem ser consideradas causas determinantes do sistema músculo-esquelético, tais como se apresentam nas LER/DORT, uma vez que são atividades com características de flexibilidade de ritmo e tempos. Alem do mais, não se tem conhecimento de nenhum que identifique tarefas domesticas como causas de quadros do sistema músculo-esquelético semelhantes aos quadros das LER/DORT; em contraposição, há vários que demonstram associação entre fatores laborais de diversas categorias profissionais e a ocorrência de LER/DORT.

As tarefas domésticas não devem ser confundidas coma atividades profissionais de limpeza, faxina ou cozinha industrial. Estas últimas são consideradas de risco para a ocorrência de LER/DORT.

d)Antecedentes pessoais – historia de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica, entrando como fator de confusão, devem ser investigados.

e)Antecedentes familiares – existência de familiares co-sanguíneo com historia de diabetes e outros distúrbios hormonais, reumatismos, deve merecer especial atenção.

f)Historia ocupacional – tão fundamental quanto elaborar uma historia clinica é perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinâmico de sua rotina laboral: duração de jornada de trabalho, existência de tempo de pausas, forças exercidas, execução e freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, existência de premio por produção, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional.

Fatores como ruído excessivo, desconforto térmico, iluminação inadequada e móveis desconfortáveis contribuem para a ocorrência de LER/DORT.

Deve-se observar, também, empregos anteriores e suas características, independente do tipo de vinculo empregatício.

Cabe ao medico atentar para os seguintes questionamentos:

Houve tempo suficiente de exposição aos fatores de risco?

Houve intensidade suficiente de exposição aos fatores de risco?

Os fatores existentes no trabalho são importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clinico?

As perguntas acima não podem ser compreendidas matematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo de exposição de fatores predisponentes necessário e suficiente para o desencadeamento de LER/DORT não nos parecem ser de fácil execução, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca são executadas de forma igual, mesmo que aparentemente sejam.

Em condições ideais, a avaliação medica deve contar com uma analise ergonômica, abrangendo o posto de trabalho e a organização do trabalho.

g)Exame físico

h)Exames complementares – exames complementares devem ser solicitados a luz de hipóteses diagnósticas e não de forma indiscriminada. Seus resultados devem sempre levar em conta o quadro clinico e a evolução, que são soberanos na análise e conclusão diagnóstica.

Conclusão diagnóstica: a conclusão diagnóstica deve considerar o quadro clinico, sua evolução, fatores etiológicos possíveis, com destaque para a anamnese e fatores ocupacionais. É importante lembrar que os exames complementares devem ser interpretados à luz do raciocínio clinico. Um diagnóstico não-ocupacional não descarta a LER/DORT.

QUADRO I

RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA ENTRE O TRABALHO

E ALGUMAS ENTIDADES NOSOLÓGICAS

6.TRATAMENTO

Nas LER/DORT, em geral, como em qualquer outro caso, quanto mais precoce o diagnóstico e o inicio do tratamento adequado, maiores as possibilidades de êxito. Isso depende de vários fatores, dentre eles do grau de informação do paciente, da efetividade do programa de prevenção de controle medico da empresa, da possibilidade de o paciente manifestar-se em relação às queixas de saúde sem “sofrer represálias” , explícitas ou implícitas, e da direção da empresa, que pode facilitar ou não o diagnóstico precoce.

A gravidade do problema está intimamente relacionada ao tempo da evolução do quadro clinico. No entanto, às vezes encontramos casos de início relativamente recente que evoluem rapidamente para quadros graves, como distrofia simpático reflexa ou síndrome complexa de dor regional, de difícil controle. O papel do medico da empresa é fundamental no diagnóstico precoce, no controle dos fatores de risco e na realocação do trabalhador dentro de um programa de programação de saúde, prevenção de agravos ocupacionais, diminuição da possibilidade de agravamento e cronificação dos casos de reabilitação.

O controle da dor crônica músculo-esquelética exige o emprego de abordagem interdisciplinar, que tente focalizar as raízes do problema. Os tratamentos costumam ser longos e envolvem questões sociais, empregatícias, trabalhistas e previdenciárias, além de clínicas.Se todos estes aspectos não forem abordados adequadamente, dificilmente obtém-se sucesso no tratamento.

A equipe multiprofissional, composta por médicos, enfermeiros, terapeutas corporais, profissionais de terapias complementares, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e assistentes sociais, deve estabelecer m programa com objetivos gerais e específicos do tratamento e da reabilitação para cada caso, e cada meta devem ser conhecida pelos pacientes, pois do contrario as pequenas conquistas não serão valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas.

Alguns dos recursos terapêuticos que podem ser utilizados em um programa de tratamento e reabilitação encontram-se abaixo citados:

Medicamento, que devem ser prescritos de maneira cautelosa.Os pacientes precisam ser bem orientados quanto à forma correta de utilização e o que esperar deles.Além disso, é importante considerar o tempo de tratamento, que pode ser um fator importante a considerar nos casos de medicamentos de alto custo.Os medicamentos analgésicos e antiinflamatórios são úteis no combate à dor aguda e inflamação, mas, se usados isoladamente, não são efetivos para o combate a dor crônica. Nesse caso é necessário, a associação dos psicotrópicos (antidepressivos tríciclicos e fenotiazínicos), que proporcionam efeito analgésico e ansiolítico, estabilizam o humor e promovem alterações na simbologia da dor;

Em alguns casos de dor crônica refratária a técnicas menos ivasivas, o bloqueio da cadeia simpática com anestésicos locais ou outra formulações pode ser utilizado a fim de diminuir o desconforto e propiciar a possibilidade do emprego de medidas fisioterapêuticas como a cinesioterapia, para a recuperação do trofismo e da amplitude articular da região afetada pela lesão. O agulhamento seco e a infiltração locais de anestésicos produzem resultados satisfatórios em alguns casos;

Atividades coletivas com os grupos de adoecidos por LER/DORT têm sido realizadas com bons resultados nos serviços públicos de saúde, permitindo a socialização da vivência do adoecimento e da incapacidade, a discussão e reflexão sobre os temores e duvidas dos pacientes em relação ao adoecimento e às dificuldades encontradas no estabelecimento do diagnóstico, tratamento e reabilitação;

A fisioterapia utiliza recursos eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinação de técnicas adequadas deve ser definida para cada caso. Não é possível padronizar o tipo nem a duração do tratamento. Seus objetivos principais são: alivio da dor, relaxamento muscular e prevenção de deformidades, proporcionando uma melhora da capacidade funcional dos pacientes portadores de LER/DORT. A presença ativa do fisioterapeuta é fundamental para uma avaliação contínua da evolução do caso e para mudanças de técnicas ao longo do tratamento. Alguns recursos como alongamentos, automassagem, e relaxamentos podem ser realizados em abordagens grupais; as técnicas especificas para cada caso são aplicadas em sessões individuais.

Apoio psicológico é essencial aos pacientes portadores de LER/DORT, para que se sintam amparados em sua insegurança e temor no que se refere ás atividades prévias no trabalho, as conseqüências do adoecimento, às perspectivas no emprego. A abordagem dos aspectos psicossociais das LER/DORT e do sofrimento mental que cada paciente apresenta são muito úteis no processo de recuperação e reabilitação;

Os grupo informativo-psicoterapêutico-pedagógicos, promovidos por profissionais por profissionais da área de saúde mental, também propiciam a troca de experiências a respeito de toda a problemática das LER/DORT, enriquecendo as discussões e os progressos durante o tratamento. Situações de conflito, de medo, que trazem sofrimento expresso de diferentes maneiras são enfrentadas coletivamente, por meio de técnicas diversificadas;

A terapia ocupacional tem se mostrado bastante importante na conquista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/DORT. Nas atividades em grupo são discutidos temas referentes às atividades da vida cotidiana. Para que esses trabalhadores possam se apropriar novamente das suas capacidades e re-significar o seu “fazer”, levando em conta as mudanças decorrentes do adoecimento. Individualmente, a terapia ocupacional também pode atuar na indicação e confecção de órteses de posicionamento adequadas para cada caso visando a prevenção de deformidades;

As terapias complementares, como a acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, também têm se mostrado bastante eficazes no tratamento das LER/DORT;

Terapias corporais de relaxamento, alongamento e reeducação postural têm sido de extrema importância, assim como a hidroterapia;

Nos casos em que houver quadro de compressão nervosa periférica, também o tratamento clinico deve ser instituído de forma integral e interdisciplinar. Os procedimentos cirúrgicos não têm se mostrado úteis, mesmo nos casos em que a indicação cirúrgica parece adequada. Freqüentemente ocorre evolução para dor crônica de difícil controle.

7.PREVENÇÃO

A prevenção das LER/DORT não depende de medidas isoladas, de correções de mobiliários e equipamentos.

Um programa de prevenção das LER/DORT inicia-se pela criteriosa identificação dos fatores de risco presente na situação de trabalho. Deve ser analisado o modo como as tarefas são realizadas, especialmente as que envolvem movimentos repetitivos, movimentos bruscos, uso de força, posições forçadas e por tempo prolongado. Aspectos organizacionais do trabalho e psicossociais devem ser especialmente focalizado.

A identificação de aspectos que propiciam a ocorrência de LER/DORT e as estratégias de defesa, individuais e coletivas, dos trabalhadores, deve ser fruto de analise integrada entre a equipe técnica e os trabalhadores, considerando-se o saber de ambos os lados. Análises unilaterais geralmente não costumam retratar a realidade das condições de risco e podem levar a conclusões equivocadas e a conseqüentes encaminhamentos não efetivos.

A norma regulamentadora (NR 17) estabelece alguns parâmetros que podem auxiliar a adaptação das condições de trabalho às características psicofisiológicas dos trabalhadores, de modo a proporcionar conforto, segurança e desempenho eficiente.

Embora não seja especifica para a prevenção das LER/DORT, trata da organização do trabalho nos aspectos das normas de produção, modo operatório, exigência de tempo, determinação do conteúdo de tempo, ritmo de trabalho e conteúdo das tarefas.

No item 17.6.3 da NR17, para as atividades que exijam sobrecarga muscular estática ou dinâmica do pescoço, ombros, dorso e membros superiores e inferiores, e a partir da análise ergonômica do trabalho, estabelece inclusão de pausas para descanso. Para as atividades de processamento de dados, estabelece número máximo de toques reais por hora trabalhada, o limite máximo de cinco horas pro jornada para o efetivo trabalho de entrada de doados, pausas de dez minutos a cada cinqüenta minutos trabalhados e retorno gradativo à exigência de produção em relação ao número de toques nos casos de afastamento do trabalho por quinze dias ou mais.

Embora normas técnicas ajudem a estabelecer alguns parâmetros, o resultado de um programa de prevenção de agravos decorrentes do trabalho em uma empresa, depende da participação e compromisso dos atores envolvidos, em especial a direção da empresa, passando pelos diversos níveis hierárquicos, incluindo trabalhadores e seus sindicatos, supervisores, cipeiros, profissionais da saúde e serviço de segurança do trabalho, gerentes e cargos de chefia.

8.DA NOTIFICAÇÃO

A notificação tem por objetivo o registro e a vigilância dos casos da LER/DORT, garantindo ao segurado os direitos previstos na legislação acidentária.

Havendo suspeita de diagnóstico de LER/DORT, deve ser emitida a Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT. A CAT deve ser emitida mesmo nos casos em que não acarrete incapacidade laborativa para fins de registro e não necessariamente para o afastamento do trabalho. Segundo o artigo 336 do decreto nº3.048/99, “para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverá comunicar o acidente de que tratam os artigos 19, 20, 21, e 23 da lei nº 8.213 de 1991”. Dentre esses acidentes, se encontram incluídas as doenças do trabalho nas quais se enquadram as LER/DORT.

Do artigo 336 do Decreto nº 3.048/99, destacam-se os seguintes parágrafos:

“Parágrafo 1º Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponde a sua categoria.

Parágrafo 2º Na falta do cumprimento do disposto no caput, caberá ao setor de benefícios do Instituto Nacional do Segura Social comunicar a ocorrência ao setor de fiscalização, para a aplicação e cobrança da multa devida.

Parágrafo 3 Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formaliza-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nesses casos o prazo previsto neste artigo.”

SEÇÃO II

NORMA TÉCNICA DE AVALIAÇÃO DA

INCAPACIDADE LABORATIVA

Procedimentos Administrativos e Periciais em LER/DORT

1.INTRODUÇÃO

1.Emissão da Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT

Todos os casos com suspeita diagnóstica de LER/DORT devem ser objeto de emissão de Cat pelo empregador, com o devido preenchimento do Atestado Médico da CAT ou relatório médico equivalente pelo médico do trabalho da empresa, médico assistente (Serviço de Saúde Publico ou Privado) ou médico responsável pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional – PCMSO, com descrição da atividade e posto de trabalho para fundamentar o nexo causal.

Na falta de comunicação por parte do empregador, pode formaliza-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico assistente ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nesses casos os prazos legais.

Os casos de agravamento ou recidiva de sintomatologias incapacitantes deverão ser objeto de emissão de nova CAT em reabertura.

2.O encaminhamento da CAT pela empresa, ao INSS, deverá ser feito.

a)Até o 1º dia útil após a data de inicio da incapacidade

Nos casos em que a comunicação não for feita pela empresa, não prevalecerão esses prazos legais.

3.Recebendo a CAT, o Setor de Benefícios do INSS fará o seu registro com verificação do preenchimento de seus campos.Caso seu preenchimento esteja incompleto, deverá ser encaminhado procedimento para completá-lo, sem prejuízo da conclusão posterior da Perícia Médica.

O acidente será caracterizado tecnicamente pela Perícia Médica do INSS(artigo 337 do decreto nº 3.048/99), que fará o reconhecimento técnico do nexo causal entre:

I – o acidente e a lesão;

II – a doença e o trabalho;

III – a causa mortis e o acidente;

Nenhuma CAT poderá ser recusada, devendo ser registrada independentemente da existência de incapacidade para o trabalho, para fins estatísticos e epidemiológicos. Caso haja recomendação de afastamento do trabalho por um período superior a quinze dias, a área de Benefícios do INSS encaminhara o segurado à Perícia Médica, para a realização do exame pericial, a partir do 16º dia de afastamento.

4.Os trabalhadores avulsos e seguras especiais deverão ser encaminhados para a realização de exame médico pericial a partir do primeiro dia útil de afastamento do trabalho.

5.Conduta Médico Pericial

O Médico Perito deve desempenhar suas atividades com ética, competência, boa técnica e respeito aos dispositivos legais e administrativos. Deve levar em conta os relatórios médicos portados pelo segurado. Se necessário para o estabelecimento do quadro clinico e do nexo causal com o trabalho, deve seguir os procedimentos dos itens 5 e 6 da Seção I desta Instrução Normativa. Caso Médico Perito identifique a necessidade de algum exame complementar, deve solicita-lo, utilizando os serviços públicos ou credenciados pela instituição ou de escolha do segurado. Poderá também, solicitar colaboração ao colega que assiste o segurado. Não poderá, em hipótese alguma, delegar ao segurado verbalmente, a responsabilidade e realização de qualquer exame ou avaliação especializada.

6.Conclusão Médico Pericial

Situações Possíveis:

I – não se constatou incapacidade laborativa em nenhum momento, portanto configura-se caso de indeferimento do auxílio-doença acidentário requerido, independentemente do nexo causal;

II – existe incapacidade laborativa, porém o nexo causal não foi caracterizado, logo concede-se o auxílio-doença previdenciário (E-31);

III – existe incapacidade laborativa com nexo causal caracterizado, tratando-se de caso de deferimento do auxílio-doença acidentário com requerimento(E-91);

IV – vale ressaltar que com alguma freqüência é dado ao Perito avaliar segurado desempregado e , neste caso, é necessário considerar que podem ocorrer as seguintes situações:

O segurado pode ter inicio do quadro antes da demissão, tendo ocultado sua situação, por medo de discriminação e demissão;

O segurado pode ter agravamento dos sintomas, independentemente de estar submetido aos fatores de risco para a ocorrência de LER/DORT, pois pode ter dor crônica. Assim, o fato de o segurado se encontrar desempregado não descarta em hipótese alguma que apresente incapacidade para o trabalho por existência de LER/DORT.

7.Constatada a remissão dos sinais e sintomas clínicos que fundamentaram a existência da

Incapacidade laborativa, a conclusão pericial será pela cessação do auxílio-doença. O que poderá ocorrer já no exame inicial, sem ou com seqüelas permanentes que impliquem redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia.

O retorno ao trabalho, com quadro estabilizado, deverá dar-se em ambiente e atividade/função adequados, sem risco de exposição, uma vez que a remissão dos sintomas não garante que o trabalhador esteja livre das complicações tardias que poderão advir, se voltar às mesmas condições de trabalho que geraram a incapacidade laborativa.

Em todos os casos de cessação do auxílio-doença acidentário, será necessária a emissão da Comunicação do Resultado de Exame Médico (CREM) ou da Comunicação de Resultado de Requerimento (CRER), que deverá ser entregue ao segurado pelo Médico Perito. Como preceito da ética médica, deve prestar informações ao segurado, especialmente quando solicitado.

8.Auxílio-acidente

O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III, que implique em redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam (artigo regulamentado pelo Decreto nº 4.729, de 9 de junho de 2003)

9.Aposentadoria acidentária

Será concedida somente para os casos irrecuperáveis e com incapacidade total e permanente para todas as profissões (omniprofissional) e insuscetível de reabilitação profissional, geralmente representados por casos gravíssimos e irreversíveis, com repercussão anatômica e funcional importante que se apresenta com atrofias musculares ou neuropatia periférica e com importante diminuição da força muscular ou perda do controle de movimentos no segmento afetado, o que caracteriza sem dúvidas, impotência funcional severa.

10. Programa de Reabilitação Profissional

Os segurados que apresentem quadro clínico estabilizado e necessitem de mudança de atividade ou função serão encaminhados ao Programa de Reabilitação Profissional.

As Unidades Técnicas de Reabilitação Profissional deverão abordar cada caso, analisando cuidadosamente os aspectos físicos e psicossociais do reabilitando, e as condições reais apresentadas pela empresa, para receber de volta o seu funcionário e efetivamente contribuir para sua reabilitação profissional, sem discriminação.

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